Praxisklinik Krebsheilkunde für Frauen / Brustzentrum

Antihormonelle Therapie bei Brustkrebs

Ein ganz wesentlicher Bestandteil der Behandlung von Brustkrebs ist die antihormonelle Therapie. Mitunter wird fälschlicherweise von einer Hormontherapie gesprochen. Der Arzt spricht auch von einer endokrinen Therapie.

Etwa 70% aller Mammakarzinome haben Bindungsstellen (Rezeptoren) für die weiblichen Hormone - Östrogene und Progesteron (auch Gelbkörperhormon genannt). Hat eine Krebszelle diese Rezeptoren, so wird das Wachstum dieser Zelle durch körpereigene weibliche Hormone (Östrogene) gefördert. Die Antihormone unterbinden diese Wirkung an der Tumorzelle.

Es gibt drei Medikamentengruppen, die sich in ihrer Wirkungsweise unterscheiden:

  1. Antiöstrogene (Tamoxifen , Fareston®, Faslodex®)
  2. Aromatasehemmer (Anastrozol, Letrozol, Exemestan)
  3. GnRH-Analoga (Zoladex®, Enantone®, Trenantone®)

Therapiestandards

Antiöstrogene - blockieren die Östrogenwirkung

Hormone wirken nach dem Schlüssel - Schlüsselloch - Prinzip. Das Östrogen stellt gewissermaßen einen Schlüssel dar, der exakt in ein Schlüsselloch (hier ein Östrogenrezeptor) passt. Antiöstrogene sind Substanzen, die auch in das Schlüsselloch passen, aber keine fördernde Wirkung an der Tumorzelle entfalten. Sie blockieren die Wirkung von Östrogenen.

Tamoxifen wird seit einigen Jahrzehnten sehr erfolgreich eingesetzt und gilt auch heute als eine Standardtherapie. Fareston® ist in Deutschland weniger bekannt - wirkt etwa ebenso wie Tamoxifen und hat in den skandinavischen Ländern eine ähnliche Verbreitung wie das Tamoxifen in Deutschland. Faslodex® enthält eine neue Substanz die alle 4 Wochen gespritzt wird und derzeit nur bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen zum Einsatz kommt.

Aromatasehemmer - blockieren die Östrogenbildung

Die Aromatase ist ein körpereigenes Enzym welches die Bildung von Östrogenen aus den Vorstufen (Androgene) unterstützt. Diese Vorstufen werden zum Beispiel in den Nebennieren und den Eierstöcken gebildet. Wird das Enzym gehemmt, kann kein Östrogen mehr gebildet werden. Dieses Prinzip funktioniert auch in den Tumorzellen selbst.

Die verschiedenen Aromatasehemmer (Anastrozol, Letrozol, Exemestan) können in allen Phasen einer Brustkrebserkrankung eingesetzt werde

GnRH-Analoga - blockieren die Östrogenbildung in den Eierstöcken

GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon = Freisetzungshormone) - Analoga entfalten ihre Wirkung eigentlich im Zwischenhirn. Dort blockieren sie die sonst übliche, regelmäßige, rhythmische Ausschüttung des körpereigenen GnRH. Das körpereigene GnRH wiederum verursacht die Ausschüttung der Steuerhormone FSH und LH aus der Hirnanhangsdrüse. Fehlen diese Steuerhormone wird die Bildung von Östrogenen im Eierstock blockiert. Dadurch kommt es zu einem starken Abfall des körpereigenen Östrogenspiegels. Die Verwendung von GnRH-Analoga ist nur in ausgewählten Fällen bei Frauen vor den Wechseljahren sinnvoll.

Alle Frauen, bei denen ein Brustkrebs mit Hormonrezeptoren gefunden wurde, sollte eine antihormonelle Therapie erhalten.

Adjuvante endokrine Therapie:

Einen für alle Patientinnen geltenden Standard gibt es nicht mehr. Es wird heute vielmehr ein individualisiertes Behandlungskonzept für jede Patientin entwickelt. Für die Entscheidung der Art der endokrinen Therapie spielen tumorbiologische Eigenschaften, verschiedene Prognosefaktoren und der Menopausenstatus (befindet sich die Patientin vor, während oder nach den Wechseljahren) eine bedeutsame Rolle.

Vor und während den Wechseljahren:

Wenn die Patientin noch vor den Wechseljahren ist (prämenopausal), dann ist Tamoxifen 20mg/Tag der Standard. Eine Kombination mit einem GnRH-Analogon kann im begründeten Einzelfall sinnvoll und notwendig sein. Aromatasehemmer sind bei diesen Frauen grundsätzlich nicht angezeigt (kontraindiziert). Eine Kombination von Aromatasehemmern mit GnRH-Analoga ist bisher nicht geprüft. Aktuell läuft in Deutschland eine Studie, die dieser Behandlung untersucht (SOFT-Studie). In begründeten Einzelfällen kann eine solche Behandlung dennoch praktiziert werden.

Wenn die Patientin eine Chemotherapie erhalten soll, wird die antihormonelle Therapie grundsätzlich erst nach Abschluss der Chemotherapie begonnen.

In dieser Situation ist die Kombination Tamoxifen/GnRH-Analoga nicht wirksamer als die Gabe von Tamoxifen allein. In den aktuellen Leitlinien der AGO (Fachgesellschaft Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie) von 2012 wird die Kombination von Tamoxifen mit GnRH-Analoga nicht als Standard empfohlen! Bei Frauen, die jünger als 40 Jahre sind, kann die Kombination bedacht werden.

In einzelnen Fällen kann die Gabe von GnRH-Analoga sinnvoll sein, um seltene Nebenwirkungen einer Tamoxifengabe bei Frauen vor den Wechseljahren zu unterbinden (Überstimulationssyndrom der Eierstöcke).

Nach den Wechseljahren

Bei Frauen nach den Wechseljahren (postmenopausal) entfällt grundsätzlich die Gabe der GnRH-Analoga, da sie ohne Wirkung sind.

Die endokrine Standardtherapie sollte nach heutigem Erkenntnisstand eine so genannte Sequenztherapie sein.

Das bedeutet, dass im Rahmen dieser Behandlung beide Substanzgruppen (Tamoxifen und Aromatasehemmer) eingesetzt werden sollten. Dabei werden nicht beide Wirkstoffe gleichzeitig sondern nacheinander gegeben.

Die Behandlungsempfehlungen der AGO stützen sich auf zwei große anerkannte Studien (BIG-98 und ABCSG – 8)

Danach sollten Frauen mit hohem Rückfallrisiko (z.B. befallene axilläre Lymphknoten, G3-Tumor oder HER2-neu Überexpression) mit einem Aromatasehemmer beginnen und diesen für 2 bis 3 Jahre einnehmen. Danach sollte die Therapie auf Tamoxifen für 3 bis 2 Jahre umgestellt werden.

Die Patientinnen mit geringerem Risiko sollten zunächst für 3 Jahre Tamoxifen erhalten und danach für 2 Jahre einen Aromatasehemmer nutzen.

Tamoxifen als Standarttherapie für 5 Jahren wird heute nur noch den Frauen empfohlen, bei denen eine sehr günstige Ausgangssituation nachgewiesen werden konnte.

keine befallenen Lymphknoten (nodal-negativ) und alle der folgenden Kriterien:

  • Tumorgröße < 2 cm
  • G1
  • keine Gefäßinvasion am Tumor
  • Östrogenrezeptor (ER) und/oder Progesteronrezeptor (PR) positiv
  • HER 2/neu negativ
  • Alter ≥ 35 Jahre

Aromatasehemmer können auch gegeben werden, wenn eine Thromboseneigung besteht (z.B. bekannte Gerinnungsstörungen, ausgeprägte Krampfadern, hohes Übergewicht......) oder wenn unter Tamoxifen Komplikationen an der Gebärmutterschleimhaut auftreten.

Eine weitere Studie (MA-17) hat gezeigt, das nach 5 Jahren Tamoxifen die weitere Gabe von Letrozol für wiederum 5 Jahre sinnvoll sein kann. Besonders haben Frauen profitiert, bei denen bereits Lymphknoten befallen waren.

In keiner der Studie, die eine 5jährige Therapie mit Tamoxifen mit einer 5jährigen Therapie mit einem Aromatasehemmer verglichen hatte, konnte bisher eine bedeutsame Verlängerung des Überlebens durch den Einsatz der Aromatasehemmer im Vergleich mit Tamoxifen nachgewiesen werden.

Endokrine Therapie des metastasierten Mammakarzinoms

In der metastasierten Situation erlangen die endokrinen Therapieverfahren eine besondere Bedeutung, da Sie im Vergleich mit einer Chemotherapie das wesentlich günstigere Nebenwirkungsprofil aufweisen.

Es muss beachtet werden, dass der Effekt einer endokrinen Therapie zeitlich verzögert einsetzt. Dies muss auch der Patientin erläutert werden.

Nur bei hohem Remissionsdruck ist eine Chemotherapie der endokrinen Behandlung vorzuziehen.

Zur Auswahl stehen alle verfügbaren und zugelassenen Substanzen.

TamoxifenFulvestrant
Toremifen
AnastrezolGoserelin
LetrozololLeuprorelin
Exemestan
MPA
Megestrolacetat

 

Grundsätzlich besteht eine variable Therapiekaskade. Die mögliche Abfolge orientiert sich in erster Linie an den Leitlinien nationaler und internationaler Fachgesellschaften und den Ergebnissen von Phase 2 Studien.

Sollte es unter einer antihormonellen Therapie zu einem Wiederaufflammen oder Fortschreiten der Erkrankung kommen, kann auf eine andere Wirksubstanz ausgewichen werden.

Die Nebenwirkungen der Behandlungen sind verschieden. Die häufigste Nebenwirkung all dieser Präparate sind Wechseljahresbeschwerden (Hitzewallungen; Schweißausbrüche; Störungen der Schleimhäute in der Scheide; wiederkehrende Harnwegsinfektionen; allgemeine Störungen an der Haut und den Haaren.....).


Tamoxifen weist ein höheres Thromboserisiko auf, während bei einer 5jährigen Therapie mit einem Aromatasehemmern häufiger Knochenbrüche in Folge einer sich bildenden Osteoporose festgestellt werden, außerdem treten häufiger Beschwerden besonders der kleinen Gelenke auf.

Frauen die einen Aromatasehemmer einnehmen, sollten besonders auf Knochengesundheit achten. Im Vordergrund steht dabei die regelmäßige, konsequente, körperliche Aktivität (z.B. Nordic Walking, Jogging, Gerätetrainig, Gymnastik oder andere sportliche Aktivitäten) und eine kalziumreiche Kost (Hauptkalziumspender ist Milch und Alles was daraus gemacht wird) Bei vermutetem oder tatsächlichen Mangel sollte täglich Kalzium zusätzlich eingenommen werden – idealerweise in Kombination mit Vitamin-D. Die richtige Dosierung sollte unbedingt mit dem behandelnden Arzt besprochen werden.

Tamoxifen hat einen schützenden Effekt am Knochen und am Herzen. Unter Tamoxifen werden Veränderungen in der Gebärmutter beobachtet. In den meisten Fällen handelt es sich dabei aber nicht, wie früher immer angenommen, um Schleimhautveränderungen sondern um ungefährliche Veränderungen unter der Schleimhaut in der Gebärmutterwand. Eine Ausschabung zur Abklärung ist nach neuesten Erkenntnissen nur dann notwendig, wenn eine auffallende Blutung stattgefunden hat.

Seltenere Nebenwirkungen sind Muskelbeschwerden, Depressionen oder Sehstörungen.

Mit der antihormonellen Therapie besitzen wir eine sehr gute und wirksame Waffe im Kampf gegen den Brustkrebs. Richtig eingesetzt profitieren die Patientinnen spürbar

Stand 06/2012